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冠心病患者支架術後就「一勞永逸」嗎?


我國有多少支架術後的冠心病患者?

  冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)是現代人健康的重大威脅。根據2013年中國第5次衛生服務調查,我國≥15歲居民冠心病的患病率約為10.2‰,60歲以上人群為27.8‰。當前我國冠心病患者人數約為1139萬,2019年城市、農村居民冠心病死亡率分別為121.59/10萬、130.14/10萬。

  在我國,西藥、中醫藥、介入和外科手術是冠心病治療的“四套馬車”。以冠狀動脈支架植入術(心臟支架手術)為代表的介入治療是目前冠心病的主要幹預措施之一。相比傳統外科搭橋,心臟支架手術具有創傷小、操作快、易恢復的顯著優勢,因此其臨床應用廣泛,為改善血供、挽救心肌和拯救生命做出了巨大貢獻。

  隨著介入技術的普及應用,我國冠脈支架的使用量也逐年攀升,至2019年已逾150萬條/年(圖1)。據粗略估計,我國冠心病支架術後的人群數量已近千萬。



放完支架,就“一勞永逸”了嗎?

  心臟支架手術挽救了無數患者的生命。可是,做了支架,冠心病就好了嗎?治療就結束了嗎?

  答案是否定的。上個月,我院心血管科就收治了一位“二進宮”手術的冠心病患者。他在2019年因“冠心病心絞痛;高血壓病;糖尿病”在我科進行支架植入,但術後沒有遵從醫囑規範服用降壓藥、調脂藥、降糖藥等藥物,只是自行拿著處方到藥店買藥,服藥也時常缺漏,沒有定期複查抽血,還抽煙、暴飲暴食,嗜食煎炸、肥膩、海鮮等等。於是,最近他心絞痛再次發作,又來住院了。造影複查提示:這位患者的另一條血管(斑塊)已由3年前的輕度狹窄,變為嚴重狹窄,因而第二次植入支架(圖 3)。



既抓“中間”,又管“兩頭”

  既然放了心臟支架不代表“一勞永逸”,那麼,應當如何應對呢?關鍵在於中西醫結合調養

  黨的十九大明確了“堅持中西醫並重,傳承發展中醫藥事業”的重要任務,對中醫藥工作提出了深層次、全方位的要求。原國家衛健委副主任、國家中醫藥管理局局長王國強曾指出:充分發揮中醫藥服務國家大局的作用。要發揮中醫藥在治未病中的主導作用、在重大疾病治療中的協同作用、在疾病康復中的核心作用,不斷滿足人民群眾日益增長的中醫藥健康需求(圖 4)。


支架術後患者的健康管理,應當在預防-醫療-康復-養生的鏈條上,既抓“中間”,又管“兩頭”。“中間”指手術與術後必須服用的基礎藥物。中間環節必不可少,少了就危及生命。“兩頭”就是預防與康復。簡而言之,藥物治療和生活調養仍然是健康的根本保障(圖 5)。




ABCDE方案+中醫藥防治助力健康

  實際應用時,預防、康復、治療和養生的要求並非涇渭分明,中醫與西醫的防治措施也無法截然分開。因此,理想的做法為針對冠心病不同的階段與靶點,實施中西醫優勢互補,有所側重。即堅持ABCDE方案+Chinese medicine(中醫藥防治,表 1)。有關中西醫結合的藥物治療,必須在專科醫師指導下規範用藥。



生活調攝與中醫藥調養

  本文僅就生活調攝與中醫藥調養作簡單介紹。

  1.戒煙限酒。吸煙是公認的心血管疾病危險因素。我國10組佇列人群前瞻性研究表明,吸煙人群的冠心病發病風險比不吸煙者增高2倍;另有資料表明,吸煙量每增加1倍,急性心肌梗死的發病風險就增加4倍。支架術後的冠心病患者尤其需要徹底戒煙,必要時通過可樂定等藥物戒煙。

  不提倡飲酒。支架植入術後患者須服用抗血小板藥物,而飲酒則增加胃出血風險。如個人實在有飲酒之嗜好,建議男性每日飲酒精量不超過25g,即葡萄酒<100-150ml(2-3兩),或啤酒<250-500ml(半斤-1斤),或白酒<25-50毫升(0.5-1兩);女性則減半量;並建議加用胃粘膜保護藥物。避免飲用高度烈性酒及酗酒。

 2.健康飲食。

  (1)減少鈉鹽攝入。WHO建議成人每日食鹽量不超過6g。限鹽首先要減少烹調用鹽及高鹽調料的用量,同時少食鹹菜等醃制食品。

  (2)減少動物脂肪食用,補充優質蛋白質。魚富含不飽和脂肪酸,每週吃魚4次以上與基本不吃魚的人群相比,冠心病發病率減少了28%。建議優化飲食結構,減少含脂肪高的豬肉,增加含蛋白質較高而脂肪較少的禽類及魚類;蛋白質占總熱量15%左右,動物蛋白占總蛋白質20%。常見食物的蛋白質含量排名依次為:奶、蛋(雞蛋黃不多於2只/周,雞蛋白可以2-3只/周);魚、蝦(儘量少吃蝦頭);雞、鴨;豬、牛、羊肉;植物蛋白,其中豆類最 好。

  (3)多吃新鮮蔬果。提倡均衡飲食,應以素食為主,適當食用肉量。

  3.適度鍛煉。運動前,建議完善平板運動試驗或心肺運動試驗(圖 6)評估心臟及身體狀況,以量身定制運動處方(種類、強度、頻度和時長)。



運動應包括有氧運動、伸展運動及肌力練習三類,可選擇健步、慢跑、太極拳、五禽戲、易筋經、廣場舞、踩自行車、氣功等。中醫康復運動則提倡將“調身、調心、調息”三者融為一體。

  運動強度必須因人而異。常用運動強度指標可用運動時最 大心率達到180(或170)-年齡(歲)為宜,如50歲的人運動較大心率為120-130次/分,或採用較大心率的60-85%作為運動適宜心率。

  冠心病支架術後患者運動需在醫師指導下進行,一般每週3-5次,每次20-60分鐘即可,具體可根據身體狀況、運動種類及氣候條件等調整。急性心肌梗死患者支架術後,在急性期及恢復期必須在醫生指導下循序而進,切勿操之過急。

  4.控制體重。減肥可提高整體健康水準,改善胰島素抵抗和代謝綜合征。減重的速度可因人而異,但首次最 好達到減重5kg以增強患者減重的信心。此外,腰臀圍比值男性控制在0.85-0.9,女性以0.67-0.8為宜

  5.情志調攝。長期精神壓力和心情抑鬱是冠心病等慢性病的重要發病原因之一。冠脈動架植入患者常有失眠、焦慮或恐懼的表現。這種情況下,很多患者通過不健康的行為方式(如吸煙、酗酒)來短暫地緩解心情,用藥的信心及依從性亦隨之減少。因此,應鼓勵患者儘早回歸正常生活,積極參與社會和集體活動,保持心理平衡。中醫康復還推崇多種怡情養性的好方法,如琴、棋、書、畫、音樂等。

  6.健康宣教。有針對性的不良嗜好行為糾正和健康生活方式指導。患者必須明白非藥物治療的重要性、終身隨訪與治療的必要性,切勿擅自停藥。此外,患者須瞭解支架置入術後不同藥物的療效及副作用。定期隨訪,及時回饋,並給予患者制訂下一步治療目標,鼓勵患者展望未來健康生活,堅信藥物治療能帶來長期療效的鞏固和持續。

  7.中醫治療。支架植入術後,但仍然存在支架再狹窄、血栓形成、慢複流/無複流、術後生存品質與心理等問題,影響著患者的預後。

研究表明,中醫藥治療可有效改善血瘀證候,調節血管內皮功能,穩定斑塊,預防支架內再狹窄及血栓形成,提高組織灌注水準,改善心功能及中遠期預後,並提升患者生存品質。

  應根據患者個體辨證治療,酌用益氣活血、豁痰活血、通絡活血、芳香溫通、活血解毒等治法。中西結合,優勢互補,可有效提升支架術後冠心病的二級預防效果。臨床常用的中成藥有:麝香保心丸、通心絡膠囊、複方血栓通膠囊、芪參益氣滴丸、複方丹參滴丸等。本院院內製劑如益心活血丸、丹七活血丸等亦具有較好的臨床療效,還有我院基於熱毒血瘀病機的驗方清熱活血方等。

結語

  支架手術並非萬能,不能“一勞永逸”。國醫大師、著名中醫心血管病專家鄧鐵濤教授生前鄭重指出:支架只解決了局部的血管病變,無法解決整條血管乃至全身血管的問題。動脈粥樣硬化是全身性、系統性、炎症性疾病,支架手術只不過是把病變擠壓在支架以外的血管壁上,而不是把斑塊清出體外。支架術後,患者的體質與病機並未改變,尚需用中醫”整體觀”和”治未病”的思想指導防治調養。

內容轉載自365醫學網


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